协同发力 管好重点人群和重点疾病

发布时间：2026-07-15 03:01:59 来源：威能网 作者：焦点

从以治病为中心转向以健康为中心，协同中国—世界卫生组织双年度合作构建优质高效整合型医疗卫生服务体系项目中，发力多个项目城市以重点人群与重点疾病为切入点，管好通过医防协同、重点医养结合，人群持续健全覆盖预防、和重治疗、点疾康复等各环节的协同全链条健康管理服务体系，力求实现人群最大健康收益。发力

一张防治网“兜住”五种病

“以前真没想到，管好我头晕了这么多年，重点原来是人群高血压闹的。”海南省海口市秀英区西秀镇长德村委会大效村的和重郝阿姨说，自己常年被头晕困扰，点疾总以为是协同在地里干活累着了，或是晚上没睡好，直到3年前西秀镇卫生院的家庭医生签约服务团队进村开展“2+3”健康服务包免费筛查，才发现血压远超正常值。

让郝阿姨意外的是，家庭医生不仅耐心讲解高血压防控知识，还帮她办理了慢性病证。持证后，药费报销比例达95%。镇卫生院还开设高血压糖尿病免费服药门诊，承担剩下5%的药费。“我基本不用自己花钱，每天按时吃药，定期去复查，血压控制住了，心里特别踏实。”郝阿姨说。

据了解，自2023年1月起，海口市全面启动“2+3”健康服务包项目，将高血压、糖尿病、结核病、病毒性肝炎和严重精神障碍5种重点疾病“打包”管理，并同步搭建起市、区、镇街、村居四级贯通的慢性病防治网络，让慢性病管理更加系统高效。

在这张网络中，全市4家城市医疗集团牵头医院均设立“慢病管理中心”，统筹区域内慢性病诊疗、会诊指导和技术支持；28家基层医疗卫生机构建成“慢病管理站暨慢病一体化门诊”，配备专业设备和人员，成为慢性病筛查、治疗、随访的核心阵地；村卫生室同步打造“慢病健康管理点”，由乡村医生负责日常监测与用药指导，打通服务“最后一公里”；市疾控中心设立“慢病公共卫生指导中心”，从公共卫生层面开展监测、评估与防控，为全市慢性病防控提供专业支撑。

与以往被动等待患者就医的管理模式不同，海口市“2+3”健康服务包项目重在“应筛尽筛、应治尽治”，并定下明确的筛查规则：19至34岁人群重点筛查乙肝、丙肝，35岁以上人群增加高血压、糖尿病筛查，65岁及以上老年人及糖尿病患者进行肺结核筛查。

西秀镇卫生院院长徐战辉说：“我们卫生院辐射10个行政村、21个自然村，服务人口约3.6万人，筛查仅靠医务人员忙不过来。为此，我们组建12支家庭医生团队，每队配全科医生、护士、公卫人员、村医，还把村干部和网格员拉进来。村干部对村民情况熟，我们懂筛查、懂治疗，合在一起工作就好开展了。”

徐战辉介绍，自项目实施以来，全镇共筛查出高血压患者2082人、糖尿病患者1152人、结核病患者35人、乙肝患者89人、丙肝患者3人、严重精神障碍患者220人，全部纳入规范管理。

筛查是第一步，管得好、治得了才是关键。西秀镇卫生院背靠海口市中医医院医疗集团，由集团直接下派专家长期驻点，从规范血压测量、个体化用药调整到转诊指征判断，全流程开展指导。

市级层面也明确了各类疾病的定点治疗机构，例如高血压、糖尿病由海口市骨科与糖尿病医院负责，病毒性肝炎由海口市第三人民医院负责。“基层解决不了的，一个电话，就能通过‘绿色通道’直接转上去，确保轻症患者在基层规范管理，重症患者及时转诊、精准救治。”徐战辉说。

截至目前，全市累计完成筛查超600万人次，高血压、糖尿病和严重精神障碍患者规范管理率分别提高到79.76%、79.99%和98.12%，重大慢性病过早死亡率显著下降。

“现在群众的健康意识明显增强，对家庭医生团队的认可度也越来越高。我们更要把服务跟上，在现有基础上进一步提高重点疾病规范管理率，让越来越多的群众从中受益。”徐战辉说。

流动健康服务让牧区群众“不掉队”

在内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗北部，牧民们世代延续着逐水草而居的传统生活方式。这里地域辽阔、人口居住分散、交通不便，牧民面临“看病远、看病难、应急缺药”的困境。

为此，扎鲁特旗依托“健康乌兰牧骑”对口帮扶机制，创新推出“小药箱+家庭医生”健康管理模式。

巴雅尔图胡硕镇卫生院、阿日昆都楞镇卫生院、格日朝鲁苏木卫生院、乌兰哈达苏木卫生院4家卫生院率先行动起来，全面摸排辖区内牧铺户、夏营地游牧户底数，建立服务台账，并成立“萨日朗健康管护团队”，为牧铺户和游牧户配备专属小药箱。

“我们的服务模式是‘固定+流动+远程’，让老乡们既有固定就医点，又能享受上门服务。”格日朝鲁苏木卫生院院长特日根介绍，固定服务是以苏木卫生院和嘎查村卫生室为依托，提供日常诊疗、健康档案管理和预约转诊服务；流动服务由家庭医生团队搭乘急救车，带着便捷式彩超、心电图机等设备，深入牧铺开展巡诊。

牧民的游牧生活没有固定节奏，团队就跟着他们的脚步走。每年1月到6月中旬，团队每季度巡诊一次；6月中旬到9月中旬，牧民迁至夏营地期间，团队每半个月巡诊一次。

牧民迁徙初期的10天是团队最忙的日子，需要全程跟随牧民提供流动服务。“来回将近300公里，全是草原，急救车走得特别费劲。我们早上八点半出发，晚上八九点钟才能回来。”特日根说，即便如此，只要牧民有需求，团队都会前往。

小药箱不大，却是牧民的“随身健康管家”。里面配备的药品均为医保目录范围内的基本药物，根据每个家庭的健康状况个性化搭配，覆盖高血压、糖尿病、骨关节炎等牧区高发疾病用药。为了让老年牧民看得懂，所有药品标签都同步翻译成蒙文。药箱采用铝合金材质，能有效隔绝空气、防潮，保障药效。管护团队每次巡诊时，都会逐一检查牧民的药箱，补齐短缺药品、清理过期药品，保障牧民用药安全。

特日根对去年冬天的一次应急处置记忆犹新：“当时雪下得很大，路全封了，急救车过不去。我们几个人徒步走了半个多小时才爬上山顶那户牧铺。”那是一名68岁的五保户老人，血压已经到了危险值，身边却没有降压药。团队当场给老人服药，耐心讲解日常保健、规范用药知识。医务人员还专门给老人配了血压计。老人拉着他们的手说：“以前一到冬天就怕生病，现在有你们定期来，还有这个小药箱，安心多了。”

除上门巡诊、定制药箱服务外，远程医疗也成为牧区健康保障的重要支撑。管护团队建立专属微信群和远程会诊平台，实现“小病在牧铺治、大病及时转诊”。同时，团队结合家庭医生签约服务，重点管理2300余名慢性病患者和老年人，通过健康宣教，逐步改变牧民“生病了才找医生”的习惯，把疾病防控关口前移、防患于未然。

如今，“小药箱+家庭医生”健康管理模式已初见成效。仅2025年6月至8月，该模式就为试点牧区牧民节约往返交通费用约1.6万元，节省诊疗相关费用8000余元。

“交通不便、服务成本高这些困难都还在，但只要能让牧区群众‘不掉队’，我们就会一直走下去。”特日根说，依托与扎鲁特旗蒙医医院的合作，通过专家下沉帮扶，他们将把服务做得更细，让健康保障真正跟着牧民走。

慢病管理与养老服务相融合

在河北省邯郸市广平县南阳堡镇，乡镇卫生院与养老院的协作已走过近12年。自2014年7月起，当地开始探索医养结合服务模式。

“当年，医保归人力资源社会保障局管，医疗机构归卫生局管，养老院归民政局管，各部门各管各的。养老院里的老人生了病，还得折腾去医院住院，特别不方便。”南阳堡镇卫生院院长孙志宇说。后来，卫生院与养老院正式签约合作，安排医生定期到养老院巡诊，护士轮流值班，血糖、血压监测成为入住老人的日常健康服务项目。

经过十余年的推广，这一模式如今已在邯郸市遍地开花。当地通过建设“医疗养老联合体”，盘活二级及以下基层医疗卫生机构闲置资源，打造医养结合床位，推行“前院就医、后院养老”的服务模式。由全科医生牵头组建医护养专业团队，提供24小时驻点守护。借助远程诊疗系统、医共体区域影像与心电共享中心，三级医院的慢性病诊查服务也能送到农村老人身边。

在邯郸市，慢性病管理已融入社区老人们的日常生活。社区老年健康评估中心会根据每位老人的身体状况，量身定制专属健康方案，从饮食控制到运动指导再到用药提醒，服务细致入微、精准适配。社区医养中心专门设置慢病康复生活区，提供“免费测血糖、代开慢病药、上门做康复”常规服务，满足老人日常慢性病养护的各类需求。部分社区医养中心还增设安宁疗护专区，为疾病终末期患者提供疼痛控制与心理疏导。

针对居家养老的群体，邯郸市梳理全市老年人健康档案，重点标注慢特病患者信息，开发“一键呼叫+慢病预警”智能服务功能，提供用药提醒、线上问诊、上门护理等30余项便民服务。馆陶县、涉县还为失能慢性病老人配备智能手表、感应床垫，实时监测心率、血压等关键指标，一旦数据出现异常，系统会自动发出预警，第一时间联系家属和医护人员，实现应急情况快速处置。

如今，邯郸市高血压、糖尿病患者规范管理率已超过80%，基层护理型床位占比突破52%。慢性病管理与养老服务的深度融合，正让越来越多的老年人享受到全方位的健康守护。

文：健康报记者 刘嵌玥 特约记者 刘泽林 李湛祺

编辑：肖琰（实习）

校对：杨真宇

审核：李明炫 徐秉楠

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